胃瘻からの栄養剤注入って簡単だよね！？看護師のチェックリスト

翌日

胃瘻からの栄養剤注入時のチェックリスト

栄養剤注入時にチェックが必要な理由

■手洗い、必要物品の準備は、清潔保持のためと速やかに注入に行けるように行う。
■栄養剤の準備時は、医師の指示通りの栄養剤、量を間違いがない確認する。
■栄養剤の準備は、清潔な状態で行い、栄養剤、もしくはイリゲーターに細菌が入り、下痢などの消化器系症状を予防するよう努める。
■ルートを満たすのは、注入をスムーズに行うためと、ベッドサイドで行い、汚染する可能性を避けるため。
■尿意がないかなども確認するのは、時間がかかるため、先に排尿を済ませたかも確認が必要。

■体位は、座位かファウラー位（医師の指示がある場合もある）で、胃食道逆流や誤嚥を防止する。
■胃瘻は、合併症として埋没、胃潰瘍、十二指腸閉塞を起こすリスクがあり、カテーテルの逸脱や破損が起きる場合もあるので、使用前に確認が必要。
■胃内の減圧をする（空気を抜く）事で、栄養剤を注入に伴う腹部膨満や悪心・嘔吐を防止する。
■残留物があれば、色、性状の確認をする。残留物が確認される理由は、消化感機能の低下による胃〜十二指腸への移動遅延などの原因が考えられる。
※注意：ボタン型の場合は、カテーテル自体についている減圧弁の破損を防ぐため、必ず減圧用チューブを使用する。
※対処方法：「7異常発見のポイントと対処方法」にて記述。
■滴下速度は、開始時50ml/hが一般的で、吐気等生じなければ200〜400ml/h以上かけて滴下する。医師からの指示がある場合もある。
■注入中、体動に寄る姿勢の崩れやルートの誤抜去、ルートのつまり、速度変化、瘻孔部からの漏れ、患者から悪心の訴えなどが考えられるため、観察が必要。

■滴下終了後も管内に栄養剤が残っているため、胃瘻カテーテル内をカテーテルチップで微温等20〜30mlフラッシュし、洗浄する必要がある。
■チューブ型胃瘻カテーテルの場合、酢水の充填をすることを推奨する声があり、行っている病院もある。
※酢水の注入は、カテーテル内のpHを４以下に保つ事で得られる静菌作用で細菌の増殖が抑えられるため。ただし、汚れが付着した状態だと効果が得られないため、新しいカテーテルの挿入直後から行う必要がある。以下が手順である。

■再度、胃瘻周囲、患者さんの状態を観察して、異常がないか確認する。
■後片付けは単に、使用後物品は病院で決められた方法で処理するだけでなく、必要に応じて、患者の衣類・体位を整え、誤嚥・嘔吐防止のため、30分〜60分は臥位にならないよう伝える。

胃瘻とは

腹腔内と胃内腔をつなぐ瘻孔のこと。内視鏡下で胃に孔を開けてカテーテルを留置する。
胃瘻のことをPEGと呼ぶが、本来、PEGは「経皮内視鏡的胃瘻造設術」のことをさす。

カテーテルの種類

-	-	外部ストッパー
-	-	ボタン型	チューブ型
-	-	腹部にはチューブでなく、ボタンのような蓋がついている。 ［長所］邪魔なチューブがない、事故抜去の危険性が少ない ［短所］栄養剤注入時に接続カテーテルが必要	腹部からチューブが20〜30cm出ている ［長所］栄養剤の注入が簡便 ［短所］チューブ内部が汚染されやすい、チューブが皮膚と接触し、潰瘍などのトラブルが発生しやすい、事故抜去が起こりやすい
内部ストッパー	《バンパー型》 内部ストッパーが比較的硬い素材 ［長所］抜けにくく、長期的（〜6か月）使用出来る。 ［短所］：交換が難しい	ボタン・バンパー型	チューブ・バンパー型
	《バルーン型》 蒸留水を注入したバルーンを内部ストッパーとして使用する ［長所］：交換が簡便である ［短所］：比較的抜けやすく、〜2か月で交換する。	ボタン・バルーン型	チューブ・バルーン型

画像出典：大分健生病院

目的

主に栄養管理の目的で使用されるが、胃内容物のドレナージや減圧のために使用される事もある。

検査

基本的に常時行う検査はないが、異常時やその可能性がある場合、CT、X-P造影、内視鏡検査など行う場合がある。

治療

基本的には、造設後、１〜２週間で瘻孔が安定する。合併症が起きないように予防に努める。また、保清も欠かさず行う。（入浴時、清拭時に洗浄するなど。）合併症が起きた場合は、その合併症に準じた以下の治療を行う。

異常発見のポイントと対処方法

基本的には、患者の訴えと観察により異常の早期発見に努める。しかし、患者が自身で訴えられる状態にない場合も多いため、合併症について常に頭においておき、観察することが重要となる。

バンパー埋没症候群

［症状］
カテーテルの可動性が高い、栄養剤の注入困難・瘻孔からの漏出、皮膚の発赤、腫脹、疼痛など。
［原因］
胃瘻カテーテルの内部ストッパーが胃壁に埋没するため。
［対処］
内視鏡検査、造影検査、CT撮影などでバンパーの埋没を確認後、埋没バンパー除去、カテーテルの再留置・造設などを行う。

胃潰瘍

［症状］
胃瘻カテーテル内の血液、凝血塊、腹痛、吐血、下血など。
［原因］
胃瘻カテーテルの先端（バンパーやバルーン）が持続的に胃壁を圧迫し、潰瘍となる。カテーテル近傍や対壁に後発する
※１：空腹時に胃がしぼんだ際に対壁にカテーテル先端が接触するため。
［対処］
内視鏡検査による診断、原因検索後、必要に応じて抗潰瘍薬の投与などの治療を行う。

バルーンによる十二指腸閉塞

［症状］
外部ストッパーの位置ずれ、嘔気・嘔吐、腹部膨満、腹痛など。
［原因］
バルーン型胃瘻カテーテルの場合、胃蠕動運動により十二指腸に入り込むため。
［対処］
内視鏡検査、造影検査、CT撮影などでバルーンが十二指腸に入り込んでいることを確認し、内視鏡下もしくは透視下でカテーテルの位置を戻す。

その他：胃食道逆流、下痢、瘻孔からの栄養剤リークなど

画像出典：株式会社クリニコ

アセスメント

［実施前］

［実施中］

［実施後］

水分補給の工夫

栄養剤のみでは、水分が不足するため、足りない水分を栄養剤とは別に注入する必要がある。水は栄養剤に比べて、胃内に滞在する時間が短く、すぐに排泄されるため、『水⇒栄養剤』の順で注入することにより、胃の膨満を防ぐことができる。
半固形栄養剤の場合、栄養剤注入前後、30〜60分空けて投与するか、水を半固形化して注入する。水を半固形化した場合、同時注入は可能ですが、水と栄養剤あわせて、１回量が400〜600mlとなるように調節する必要がある。

半固形栄養材を注入する場合

市販の半固形栄養剤、市販の液体栄養剤に半固形化剤を加えたもの、粘度を調整したミキサー食の３つの総称を指す。液体栄養剤の性質による様々な問題の緩和のために作られた、液体と個体の両方の属性を持つ半流動体の栄養材である。
そのため、十分な効果を得るためには、「十分な粘度（20,000Pa/秒）」「適切な注入時間（5〜15分）」「適切な一回量（400〜600ml）」の３点を守る事が必要となる。ゆっくり注入すると、胃壁が伸展せず、半固形栄養材のメリット（後述）が得られず、トラブルの原因となる場合もある。

	市販半固形栄養剤	市販半液体栄養剤＋半固形化剤	ミキサー食
メリット	粘度調整が不要	栄養剤の種類が豊富	家族と同じ食事 コストが安い 病態に応じた食事の選択
デメリット	栄養剤の種類が少ない	粘度調整が必要	粘度調整が必要
注入方法	シリンジ 加圧バッグ	シリンジ 加圧バッグには工夫が必要	シリンジ 加圧バッグには工夫が必要